Depressão no Idoso

A Depressão e outros transtornos do humor, incluindo também as alterações ansiosas, são problemas psicológicos que, em muitíssimos casos, se expressam através de uma ampla variedade de transtornos físicos e funcionais na senilidade. Os próprios sintomas emocionais depressivos e típicos se constituem numa das principais queixas dos idosos.

Um dos mais adequados modelos de abordagem da depressão na terceira idade é o modelo bio-psico-social, o qual, como diz o nome, congrega os aspectos sociais, psicológicos e orgânicos como ingredientes necessários para produzir e manter o quadro depressivo. Sobre esse modelo bio-psicosocial, atualmente muito aceito, a medicina poderia atuar com eficácia num ou dois, ficando o aspecto social submetido à atuação política, notadamente nessa questão da terceira idade.

A demência implica sempre num comprometimento importante e irreversível na qualidade de vida da pessoa, portanto, se a demência foi diagnosticada, o prognóstico é sempre reservado. Não é raro encontrarmos quadros similares à demência em idosos hospitalizados, os quais, se apropriadamente tratados, restabelecem a saúde cognitiva. Entretanto, embora alguns autores mencionem esses quadros sob a denominação de demências reversíveis, na realidade trata-se de Delirium, um quadro diferente de Demência (veja Delírium ).

As demências verdadeiras, sejam elas resultado de um quadro progressivo como a Doença de Alzheimer ou de Demência Vascular, ou de natureza estável, como as seqüelas de AVC, serão sempre irreversíveis. Embora as atuais tendências para o tratamento da demência, como por exemplo o uso de inibidores da acetil-colinesterase ou programas de reabilitação cognitiva, tragam inegáveis benefícios para os pacientes, não é possível ainda, restituir o nível de cognição anterior.

O Brasil já pode ser considerado um país envelhecido, apresentando mais de 7% de idosos na sua população. Portanto, a medicina deve aparelhar-se para distinguir o envelhecimento normal do patológico, bem como a demência da depressão senil (pseudodemência depressiva).

Nesta última questão, tem sido às vezes bastante difícil diferenciar o envelhecimento normal dos eventuais pródromos de uma demência incipiente. As alterações neurofisiológicas associadas ao envelhecimento começam a aparecer cedo na vida das pessoas, geralmente em torno dos 40-50 anos e, dependendo de fatores genéticos, ambientais e antecedentes médicos pessoais, evoluem de forma muito variável entre as pessoas.

Anteriormente acreditava-se que os neurônios jamais se multiplicavam na vida adulta, entretanto, hoje já se demonstrou eles podem replicar-se a partir das chamadas células-fonte, porém, essa multiplicação não costuma ser suficiente para neutralizar totalmente a perda progressiva da população neuronal do cérebro. Mesmo ocorrendo alguma reorganização benéfica de sinapses e dendrítos ao longo dos anos, bem como modificações no número e sensibilidade dos neuroreceptores, alguma alteração na performance cognitiva é observada e constatada em testes neuropsicológicos com o envelhecimento.

As habilidades mais preservadas no idoso são aquelas resultantes da substancial aprendizagem, isto é, habilidades bem consolidadas e, portanto, mais resistentes à deterioração mnêmica. Avaliar essas habilidades sólidas é um dos primeiros passos para o diagnóstico de demência.

A avaliação do nível de consciência global deve levar em conta também o nível de conhecimentos gerais do paciente. E este último, será sempre conseqüente a educação formal do paciente. O exame da leitura costuma ser conjunto à avaliação da compreensibilidade, ou seja, não se avalia apenas a leitura em voz alta, mas também a interpretação do que foi lido.
Existem diferentes comprometimentos nas habilidades verbais que aparecem no exame da comunicação. Em geral, as alterações de linguagem ocorrem a nível léxico-semântico. Neste caso investiga-se a lembrança de palavras, a nomeação de objetos, a fluência verbal e o nível discursivopragmático. Porém, o vocabulário deve ser avaliado com algum cuidado, relevando-se os discretos déficits de nomeação freqüentes em qualquer pessoa. Excluída essa possibilidade fisiológica, a dificuldade de dar nomes às coisas (disnomia) será considerado um dado valioso na avaliação cognitiva. Quando a dificuldade para nomear é gráfica, chamar-se-á disgrafia.

Ainda na avaliação da comunicação, os pródromos demenciais costumam mostrar alguma dificuldade de narração de histórias, interpretação da eventual mensagem da história ou do ditado e dificuldades de informar adequadamente sobre a situação global a que se refere à história.

O declínio de memória do idoso normal ocorre de modo discreto e se dá, predominantemente, na memória operacional ou de trabalho. Será sempre bom lembrar que a aquisição de conhecimentos e de aprendizado também declinam com a idade, juntamente com a capacidade de retenção mnêmica mas, mesmo assim, será possível ao idoso normal, apreender e manter na memória a maior parte das solicitações do cotidiano. Um exame neuropsicológico minucioso da memória é indicado sempre que existir queixas significativas, embora a presença de queixas de memória em idosos normais seja bastante comum. Há alguns medicamentos que interferem na cognição e são largamente consumidos pela população de idosos.

Pseudodemência Depressiva

Cabe ressaltar também a presença de depressão emocional, a qual pode chegar a 20% dos idosos, afetando a cognição e a motivação para a memória. A depressão comumente produz um déficit mnêmico, especialmente após os 40 anos, e esse prejuízo de memória do depressivo pode ser confundido com um quadro inicial de demência. Essa confusão depressão-demência pode ser maior ainda, levando-se em conta o fato da depressão freqüentemente ter características atípicas nos idosos.

O termo pseudodemência depressiva pode sugerir, erroneamente, que os déficits observados serão reversíveis com o tratamento adequado da depressão. Embora isso ocorra em alguns casos, não pode ser considerado como regra geral. Boa parte dos pacientes inicialmente diagnosticados como deprimidos (pseudodementes) apresentaram, depois de algum tempo, verdadeiros sinais de demência, apesar da melhora inicial com o uso de antidepressores. Os próprios estudos de imagem cerebral podem revelar sinais mais compatíveis com demência do que da depressão nos pacientes diagnosticados com pseudodemência depressiva.

Assim sendo alguém poderia pensar: "de que adianta conhecer a pseudodemência depressiva, se esta corre paralelamente à demenciação verdadeira?" De fato, embora, possa haver no idoso um déficit cognitivo compatível com a idade e de pequena monta, a presença concomitante de depressão aumenta essa deficiência ao ponto de, aos menos avisados, parecer um verdadeiro quadro de demenciação pura.

O benefício de se saber da existência da Pseudodemência Depressiva e de questionar esse diagnóstico está, primeiramente, no fato de minimizar o prejuízo cognitivo com o tratamento da depressão. Em segundo, diante da possibilidade de melhora, estimular familiares e médicos para o tratamento daquele que se tinha por exclusivamente demenciado.
Mas, é bom que se tenha em mente, que embora o tratamento com antidepressivos traga melhora aos sintomas cognitivos, esses pacientes normalmente estão mais comprometidos que seus pares não-deprimidos. Embora possa haver comprometimento da disfunção cognitiva pela depressão, isso não exclui a presença de demência subjacente. No caso de idosos deprimidos, uma das principais características do exame neuropsicológico é a discrepância entre os resultados e as queixas apresentadas.

O exame neuropsicológico pode também ser normal em alguns casos de demência incipiente, principalmente em indivíduos com elevada escolaridade. Isso ocorre porque, embora tenha ocorrido declínio de funções cognitivas, o desempenho ainda permanece dentro da faixa de normalidade.

Depressão e Memória

As queixas de memória ruim são muito comuns em pessoas deprimidos. Na clínica geral os pacientes deprimidos podem, em mais de 50% dos casos, queixar-se de problemas de memória. Essa queixa de "memória ruim" pode ser denominada de dismnésia e muitas vezes essa dismnésia não é suficiente para o clínico suspeitar da depressão.

Entretanto, freqüentemente não existe correlação obrigatória entre o grau do prejuízo da memória e o grau da depressão, embora isto não seja a regra. Entre os pacientes distímicos é que costuma ser comum o grau da dismnésia ser proporcional ao grau da depressão.

Após os 60 anos, as dificuldades de memória e/ou cognitivas podem ser tão proeminentes que chegam a levantar suspeita de um quadro demencial, quadro que passou a ser chamado por Kiloh, em 1961, de pseudodemência. Não está errada a expressão pseudodemência depressiva na intenção de se enfatizar um tipo de comprometimento cognitivo associado à depressão.

Infelizmente a pseudodemência depressiva, embora melhore com o tratamento antidepressivo num primeiro momento, pode evoluir para quadros demenciais verdadeiros no futuro. Freqüentemente, ocorre uma boa resposta inicial ao antidepressivo, com melhora significativa na cognição, embora esta possa não ser completa. Com o passar dos meses, entretanto, se evidencia progressivamente o processo de demenciação.

Na literatura norte-americana temos visto a expressão excesso de incapacidade (excess disability) para denominar um comprometimento excessivo da cognição por conta do quadro depressivo, não excluindo entretanto a presença de algum grau, mesmo que leve, de incapacidade secundária a um quadro demencial verdadeiro. Tratando-se a depressão o excesso de incapacidade desaparecerá.

O sistema americano de classificação de transtornos mentais (DSM.IV), apresenta como um dos critérios para o diagnóstico de demência o seguinte: "o quadro não é mais bem atribuído a outro distúrbio do eixo I (por exemplo, Depressão Maior)". Uma das questões fundamentais ao se avaliar um paciente deprimido e, simultaneamente, com queixas cognitivas importantes, é saber se a depressão interfere na cognição e em que grau isso ocorre. Esta questão pode ser respondida através do exame neuropsicológico e da anamnese.

De todas as hipóteses publicadas para entender a fisiopatologia da interferência da depressão sobre o rendimento intelectual, a que parece mais sensata é a Teoria da Destinação (alocação) de Recursos. Segundo esta teoria, a recuperação de material mnêmico seria um processo ativo que exigiria do indivíduo a destinação (alocação) de recursos mentais para sua realização. O paciente deprimido, por ser incapaz de gerar e destinar adequadamente seus recursos mentais, apresentaria um comprometimento da recuperação de material previamente apreendido.

Embora o prejuízo de memória seja evidente na depressão, isso não é a única alteração cognitiva observada. Embora esse sintoma chame mais a atenção, nos idosos podem estar alteradas, a atenção, a velocidade de processamento de informações, a destreza e capacidade de formular hipóteses e modificá-las de acordo com ensaio-e-erro.
Acredita-se que a disfunção frontal, constatada nos exames de PET de pacientes deprimidos, esteja envolvida nos déficits cognitivos que acompanham a depressão do idoso.

Depressão versus Demência

Embora haja diferenças diagnósticas entre a cognição prejudicada pela depressão e a demência, é bom lembrar, como já foi dito, que as duas situações não devem ser encaradas como distintas, tendo em vista que, mais provavelmente, elas possam coexistir*.

* - baseado no prof. Paulo Mattos da UFRJ

Geralmente, no exame neuropsicológico do deprimido se observa uma grande discrepância entre as queixas apresentadas e os resultados do exame. Embora as queixas sejam contundentes e freqüentes, os déficits realmente constatados pelos exames são quase sempre pequenos ou inexistentes. Esta discrepância é importante para consolidar o diagnóstico de déficit secundário à depressão.

O paciente com déficits cognitivos secundários à depressão tem um comprometimento maior da recuperação da memória imediata, logo após a apresentação pelo examinador, como se houvesse uma "preguiça" para lembrar as coisas que acaba de apreender. A recuperação tardia, depois de alguns minutos ou horas é basicamente normal. No caso de demências, a recuperação imediata está igualmente comprometida, mas a recuperação tardia tende a ser bem pior que a imediata, evidenciando perda de material ao longo do tempo.

Os déficits cognitivos relacionados à depressão também têm como característica seu curso flutuante ao longo do dia ou dos dias, podendo estar hora normal e hora muito prejudicado.

Naquelas pessoas deprimidas que apresentam déficits cognitivos variados, estes últimos melhorariam com o uso de antidepressivos que levariam à remissão da depressão.
Quando a melhora cognitiva não parece ser completa, apesar de ter ocorrido remissão completa ou quase completa do quadro depressivo, deve-se ponderar duas hipóteses:

existe déficit cognitivo real subjacente ao quadro, isto é, demência incipiente com déficit apenas exacerbado pela depressão (excess disability) ou;

b) os antidepressivos estão, de algum modo, interferindo na cognição.

Embora existam relatos sobre o comprometimento de memória com o uso de Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina (ISRSs), em especial a fluoxetina, classicamente aquele déficit ocorre com o uso de antidepressivos tricíclicos. Sabe-se que quanto maior a atividade anti-colinérgica, maior a possibilidade de indução da dismnésia. Na verdade, qualquer fármaco com propriedade anti-colinérgica pode induzir o mesmo efeito.É interessante observar que os déficits causados por antidepressivos tricíclicos poderem ser indistinguíveis daqueles causados pela depressão. Essa perda cognitiva determinada pelo próprio antidepressivo será classificada como Delirium .

Neste caso, deve-se trocar o antidepressivo tricíclico para um Inibidor Seletivo da Recaptação da Serotonina (ISRS), tais como venlafaxina, bupropiona ou a mirtazapina. Deve ser evitado o uso concomitante de benzodiazepínicos, que podem causar déficit mnêmico por vezes muito significativo,. A mirtazapina, pelos seus efeitos ansiolíticos, em geral permite ao médico não usar benzodiazepínicos.

Depressão no Idoso Institucionalizado

Do ponto de vista biológico ou orgânico, as mudanças no sistema endócrino, neurológicos e fisiológicos contribuem para um declínio progressivo do humor, chegando à depressão predominantemente nas pessoas já com uma certa sensibilidade afetiva.

Quanto ao aspecto psicológico, a adaptação individual ao processo normal do envelhecimento pode tornar a pessoa vulnerável à depressão, mormente considerando-se que nossa cultura glorifica desmedidamente a juventude e, como se não bastasse isso, deprecia em quase todos os segmentos da atividade humana a velhice. A nível individual pesa, nessa questão psicológica, a capacidade de adaptação prévia da pessoa; a maneira como teria se adaptado às solicitações da infância, ao passar da infância para adolescência, desta para a idade adulta e, finalmente, da maturidade ao envelhecimento.

Psicologicamente o ancião que vive em instituições se encontra separado do ambiente familiar habitual, rodeado de pessoas estranhas, muitas vezes isolado da atualidade cultural e, evidentemente, podendo estar experimentando a incômoda sensação do abandono, dependência e inutilidade. A baixa qualidade de vida oferecida por nossas instituições asilares contribui também para o agravamento do estado afetivo na terceira idade. Aqui pesam a falta de intimidade, a insegurança e o descontentamento calado.

A questão social, entretanto, talvez seja o fator depressiogênico para o idoso mais proeminente em nosso meio sócio-cultural. Aqui se somam, principalmente, fatores de ordem econômica com a diminuição progressiva do espaço sócio-econômico, com o retraimento dos contactos sócio-culturais, com o abandono familiar, com eventual penúria habitacional, etc.

CONCEITOS

Já existem vários autores recomendando uma certa independência dos rígidos critérios da CID.10 E do DSM.IV para o diagnóstico da depressão no idoso. Isso porque, para essas classificações formais, as diferenças de diagnóstico entre os vários transtornos depressivos se dão de acordo com o número de episódios, duração dos mesmos, gravidade dos sintomas e evolução. Entretanto, no ancião é difícil estabelecer limites entre o estado normal e depressivo. Para ele o diagnóstico da depressão deveria se basear mais em critérios quantitativos que qualitativos.

Partindo-se de um estado de ânimo retraído, de determinadas condutas e de pensamentos depreciativos (culpa, inutilidade, abandono...), juntamente com determinadas manifestações fisiológicas, tais como a perda de peso, insônia, dores incaracterísticas, somatizações,... vários autores propõem cinco critérios para consolidar o diagnóstico da depressão no idoso (Spiltzer):

PREVALÊNCIA

A prevalência de depressão e transtornos depressivos nos idosos, de um modo geral, oscila desde 10 até 20-27% (Blazer, Hughes, George - 1987). Já em idosos institucionalizados a taxa de prevalência de depressão vai de 25 a 80% (Hyer y Blazer -1982). É bom saber também que a depressão é 3 vezes mais prevalente em idosos com alguma deterioração funcional que naqueles sem essa condição.

SINTOMATOLOGIA

De um modo geral, a clínica da depressão nos idosos é mais variada e atípica que no adulto jovem. Os idosos apresentam freqüentemente sintomas depressivos que nem sempre se ajustam aos requisitos necessários para categorias diagnósticas das classificações tradicionais (CID.10 e DSM.IV). Normalmente esses quadros são repletos de sintomatologia somática.
Os sintomas mais freqüentes costumam ser inquietação psicomotora (depressão ansiosa), sintomas depressivos (insuficientes para categorias de diagnóstico formal), somatizações variadas, sinais de alterações vegetativas, perda da autoestima, sentimentos de abandono e dependência, eventuais sintomas psicóticos, déficit cognitivo variável, idéias de ou suicídio.

Em menor escala pode surgir alterações do sono, alterações do apetite, reconhecimento dos sintomas psiquiátricos, perda de energia, sensação de culpa, tristeza subjetiva, diminuição da concentração e pensamentos sobre a morte.

Não se deve esquecer que a depressão é a patologia mais freqüente no idoso e, normalmente, é apresentada de maneira atípica ou indireta, ou seja, encoberta por múltiplas e variadas queixas somáticas e associada a quadros de franca ansiedade. O diagnóstico da depressão no idoso se baseia na história clínica, nos antecedentes afetivos pessoais e familiares bem como no julgamento de elementos sócio-psicológicos associados e possivelmente facilitadores. Para o clínico, nunca é demais enfatizar que as diferenças entre os distintos tipos de depressão apontados pelo DSM-IV ou CID.10 não têm tanta relevância prática para a população de idosos.

PESQUISAS

Algumas pesquisas podem refletir a realidade do idoso, como por exemplo as de Blazer (Blazer, Hughes, George - 1987) e Kane (Kane A. R., Kane R.L. -1993). Esses estudos permitem considerar que:

1- A maioria dos idosos institucionalizados (75%) não está satisfeita e contente com sua situação atual na instituição, o grau de bem estar pessoal é insuficiente, o índice de satisfação global é baixo e a auto-estima também é mínima (Lawton M.P. – 1975).
2- A auto-estima diminui progressivamente com a idade, atingindo seu ápice mais baixo entre os 75 e 84 anos.
3- Parece que essa diminuição da auto-estima não é diferente entre homens e mulheres.
4- A prevalência de transtornos depressivos na população institucionalizada é de 54%, portanto, superior às taxas de prevalência de 23-40% estabelecida na população de idosos em geral.
5- Em estudos tomando por base os índices de hemoglobia glicosilada entre idosos, o grupo mais alto se encontra na faixa de 75-84 anos, que é o mesmo grupo identificado com pior resultado na escala de satisfação de Filadélfia e com maior prejuízo da auto-estima (Lawton M.P. – 1975). Isso pode sugerir que as alterações do sistema neuroendócrino podem estar associadas a possíveis transtornos depressivos no processo de envelhecimento

Para referência
Ballone GJ - Depressão no Idoso - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/geriat/depidoso.html revisto em 2002 

BIBLIOGRAFIA.

Barcena Alvarez, A. - Depresión, Insomnio y ansiedad. Fundamentos practicos de la asistencia al anciano. Ed. Masson, 1996.

Blazer, Hughes, George. - Duke University. The epidemiology of depression in an elderly community population. Gerontologist, 27. 281-287,1987.

DSM-IV. - Manual diagnóstico e estatístico dos trastornos mentais. Artes Médicas, 1995.

Hyer y Blazer - Depressive symtoms. Impact and problems in long term care facilities. International Journal of Behavioral Geriatrics 1(3). 33-44, 1982.

Kane A.R., Kane R.L. - Evaluacion de las necesidades en los ancianos, 1993.

Lawton M.P. The Philadelphia Geriatric Center Morale Scale: A revisión. J. Gerontol 30: 85-89, 1975.

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